基本資料

　　　姓　　名

　　　住家電話

　　　手機號碼

 

活動參與資料

■　　　電影場次 請選擇 (每組家庭每月限報名參加1場次)

 

■　　　電子信箱

 

 

■　參與兒童年齡 (限三歲以下兒童入場)

	3-12個月	12-24個月	25-36個月
第一位
第二位
第三位
第四位

 

■　是否曾參加嬰兒車電影院的活動？ 否 是

 

■　從何處知道本活動

　 府中15網站、臉書 　 部落格、網站、臉書 　 活動文宣

　 平面媒體（如報紙、雜誌） 　 宣傳影片 　 親友介紹

　 其它

　

 

■　是否有特殊需求？